Cos’è l’insonnia?

Per insonnia si intende la compromissione del sonno notturno che se perdura può provocare, nelle successive ore diurne, conseguenze importanti quali sonnolenza, irritabilità, ansia e difficoltà di concentrazione.

È comunque importante ricordare che un “buon” sonno non è legato tanto alla sua durata, bensì alla sua “qualità”. Per questo bisogna mettere in atto ogni precauzione affinché il sonno mantenga tutte le sue prerogative di indispensabile e salutare evento della vita.
Si sa che le preoccupazioni, gli ambienti rumorosi, la presenza di dolore e di alcune malattie ostacolano un “buon sonno”. Ma non tutti sanno che esistono comportamenti che possono sia favorire sia ostacolare l’inizio ed il mantenimento del sonno notturno.

Sono veramente tante le persone che riferiscono di non dormire bene. Secondo alcune ricerche la metà circa della popolazione ha problemi di sonno, anche se le forme più gravi di insonnia sono fortunatamente meno frequenti. Di sicuro si sa che questo disturbo compare più spesso nelle donne e nelle persone in età avanzata ma è anche noto che tante, troppe persone cercano di affrontarlo da sole senza il consiglio di esperti, spesso peggiorando la situazione.
Di sicuro la cosa peggiore è usare di propria iniziativa farmaci prescritti per un familiare o dati da un amico o assumere in modo scorretto farmaci prescritti dal Medico in altre circostanze.

 

Da dove origina l’insonnia?

Vi sono persone la cui insonnia si accompagna ad una malattia o ad un problema di salute ben identificabili. In questi casi è importante che l’insonnia venga valutata da un Medico in modo da stabilire insieme la migliore strategia sia per il disturbo del sonno sia per la malattia coesistente. Nella maggioranza dei casi, invece, questa correlazione non esiste: sono i casi comunemente definiti “insonnia primaria”, molto frequenti e frutto per lo più del perdurare di situazioni in grado di alterare il sonno, accoppiate a persistenti stati di ansia e di reazioni personali negative legate alla difficoltà di dormire. Una specie di “cane che si morde la coda” e che ha come risultato finale un’insonnia che rischia di protrarsi a lungo nel tempo.

L’insonnia, detto in altre parole, può essere considerata come il frutto dell’interazione tra fattori “predisponenti” (quelli che aumentano la probabilità 9 di comparsa dell’insonnia), fattori “precipitanti” (quelli in grado di scatenare l’insonnia, ad esempio un divorzio, la perdita di una persona importante, un grave problema familiare o lavorativo o di salute) e fattori “cronicizzanti” che contribuiscono a far perdurare nel tempo o ad aggravare l’insonnia. Questi ultimi sono di grande importanza perché si tratta per lo più di abitudini nocive per il sonno ma che, conoscendole e volendo farlo, potrebbero essere corrette.

 

I tipi di insonnia

L’insonnia, però, non è sempre uguale, in quanto ci sono persone che hanno difficoltà ad addormentarsi (cosiddetta insonnia iniziale), altre che si svegliano una o più volte nel cuore della notte e magari fanno fatica a riaddormentarsi (insonnia intermedia) ed altri infine che si svegliano con notevole anticipo rispetto a quanto stabilito (insonnia terminale). Capita però anche che un soggetto presenti questi disturbi in modo associato, il che peggiora nettamente la qualità del sonno e causa le famose “notti in bianco”.
In ogni caso, è sempre importante capire se le “notti in bianco” restano un problema solo notturno (sonno disturbato) e se invece siano la causa di disturbi più o meno rilevanti anche durante il giorno:

stanchezza, disturbi dell’attenzione e della memoria, ansia ed irritabilità, alterazione dell’umore e sonnolenza. Questo elemento è infatti molto importante per la successiva scelta del trattamento necessario.

 

Esistono insonnie “lievi” e insonnie “gravi”?

Esistono condizioni di particolare stress (preoccupazioni personali, familiari, lavorative o scolastiche) che possono produrre un’insonnia. In questi casi il disturbo del sonno è da considerare come un evento “lieve”, ossia una “normale” reazione delle persone a situazioni che, giustamente, preoccupano e quindi tengono in ansia. In questi casi il disturbo può essere transitorio e non provocare disturbi particolari al soggetto, e quindi può anche non richiedere trattamenti con farmaci dal momento che, una volta superato l’evento che 10 lo ha provocato, la persona si rasserena e l’insonnia tende a risolversi da sola. Quando invece il disturbo del sonno perdura, ma sempre in assenza di ripercussioni sulle normali attività della vita quotidiana, può essere utile un periodo di cura.

Si è già visto che la gravità dell’insonnia non si misura con il numero di ore dormite, quindi che meno ore si dormono e più l’insonnia è grave. L’insonnia deve preoccupare tanto di più quanto maggiore è il suo impatto negativo sulle attività quotidiane. Quando si decide di intervenire, bisogna quindi stare attenti a scegliere il prodotto da assumere in base all’intensità dell’insonnia ed alle sue conseguenze. In altre parole, se l’insonnia non determina grandi conseguenze durante il giorno, potrebbero essere particolarmente indicate le sostanze naturali, sia perché sono provviste di un’azione, per così dire, “delicata” sia perché in realtà non esistono in questi casi i presupposti per la prescrizione di un trattamento farmacologico che potrebbe rivelarsi anche eccessivo. Sempre, ovviamente, ricordando che al primo posto nella cura dell’insonnia, qualunque sia il suo livello di gravità, c’è il rispetto delle “regole del buon Sonno”.

 

Quando parlarne con il medico?

La diagnosi di Apnee Ostruttive nel Sonno (in inglese Obstructive Sleep Apnea, OSA) nell’adulto si pone in presenza di uno specifico esame strumentale notturno che registri almeno 15 apnee per ora di sonno (indice apnea-ipopnea, in inglese AHI, ossia Apnea-Hypopnea Index) indipendentemente da altri segni o sintomi o da condizioni mediche o psichiatriche, oppure almeno 5 apnee per ora ma associata a sintomi particolari (russamento, eccessiva sonnolenza diurna, fatica, insonnia, apnee osservate, disturbi respiratori notturni) o a condizioni quali ipertensione arteriosa, patologia coronarica, fibrillazione atriale, insufficienza cardiaca cronica, ictus, diabete, disfunzioni cognitive o disturbi dell’umore.

 

Nei pazienti con OSA, a seconda della gravità della condizione (che dipende dalla durata dell’apnea e dalla conseguente riduzione dell’ossigenazione del sangue), il sonno risulta inoltre frammentato a causa di brevi risvegli parziali di cui il paziente in genere non è consapevole.
La OSA ha importanti conseguenze di cui la più eclatante è la sonnolenza diurna con colpi di sonno più o meno frequenti (20%-30% circa dei soggetti con OSA). La ridotta qualità del sonno si associa poi ad alterazioni delle performance, diminuzione della concentrazione, irritabilità, sino ad arrivare nei casi più gravi a un vero e proprio rallentamento psicomotorio.
Tutto questo ha un impatto molto pesante sulla qualità di vita del paziente, ma la cosa peggiore è che le apnee nel sonno aumentano la probabilità di comparsa di gravi problemi clinici quali ipertensione arteriosa, cardiopatia ischemica, infarto e aritmie cardiache. Le apnee ostruttive durante il sonno di livello moderato o grave sono state riscontrate nell’età adulta (ma la frequenza aumenta con l’età) in circa 1 donna su 4 e in 1 uomo su 2. Ancora più frequenti le forme meno gravi e ricordiamo che il rischio di sviluppare la malattia aumenta dopo la menopausa.
La presenza dell’associazione con eccessiva sonnolenza durante il giorno si riscontra in un soggetto ogni 3-5 di quelli affetti dalla patologia. Il russamento e la sonnolenza diurna sono i due sintomi che più spesso portano il paziente a consultare il medico (vedi Tabella sotto).

Le donne in genere riferiscono sintomi quali insonnia, palpitazioni e gonfiore alle gambe, più che il russamento. Le Apnee nel sonno sono dovute a più fattori concorrenti hanno una genesi multifattoriale ma l’obesità è uno dei principali fattori predisponenti, insieme ad alterazione delle vie respiratorie superiori che determinano una riduzione del calibro della gola (aumento di volume della lingua e delle adenoidi, tonsille, ugola e palato molle), anomalie dello scheletro della faccia (in particolare della mandibola: micro e retrognazia) e del collo (circonferenza superiore a 43 cm negli uomini, 41 cm nelle donne) e alcune malattie endocrine quali l’ipotiroidismo e l’acromegalia. In ogni caso il rischio di OSA aumenta con l’aumento del peso.

OSA: Quale trattamento?

Il percorso terapeutico del paziente con OSA può avvalersi di diverse alternative da impiegare singolarmente o associate tra di loro. L’obiettivo principale è la risoluzione delle apnee respiratorie durante il sonno, al fine di bloccarne le conseguenze negative per l’organismo. Quasi sempre si tratta di un trattamento complesso in quanto vanno curate sia le possibili cause (sovrappeso innanzitutto) sia le malattie concomitanti (cardiovascolari, respiratorie, endocrine, ecc.).
Gli specialisti possono quindi consigliare il trattamento delle condizioni (a livello di naso, bocca, gola) che determinano un cattivo funzionamento delle vie respiratorie superiori durante il sonno. Talvolta può essere necessario ricorrere all’applicazione di apparecchi che favoriscono, tramite mascherine nasali, la buona respirazione (CPAP) impedendo le apnee e quindi mantenendo una buona ossigenazione del sangue con drastico miglioramento delle condizioni patologiche associate. Fondamentale sempre il trattamento dell’obesità, spesso presente, mediante approcci comportamentali, dietetici o anche chirurgici (chirurgia bariatrica).

 

Sindrome delle gambe senza riposo

La Sindrome delle Gambe senza riposo (in inglese Restless legs syndrome o RLS), nota anche come malattia di Willis-Ekbom, è un frequente disturbo correlato al sonno caratterizzato dalla presenza di un bisogno incontenibile di muovere le gambe, per lo più accompagnato da sensazione sgradevole o fastidiosa, che compare quando si sta fermi, specie di sera e di notte durante il sonno (spesso associato a risveglio). Il movimento determina solo un fugace miglioramento della situazione. Si tratta di un disturbo abbastanza frequente anche se piuttosto raro nelle forme più gravi. Le cause restano sconosciute nella gran parte dei pazienti anche se sono state notate alcune condizioni correlate alla sindrome delle gambe senza riposo. Sono stati segnalati anche alcuni farmaci in grado di slatentizzare questa condizione (antistaminici, antinausea, antipsicotici, antidepressivi). È noto anche che se questo disturbo compare in gravidanza scompare poi in genere qualche settimana dopo il parto. Questo disturbo determina insonnia e l’insonnia, se già presente per altre ragioni, ne viene aggravata. In caso di insonnia va sempre esclusa la presenza di un disturbo di questo tipo, così come di una OSA. È una condizione che richiede sempre di essere riferita al medico.

 

Rimedi

Quali sono i rimedi per l'insonnia?

Quando si riesce a determinare con precisione la causa dell’insonnia, sarà relativamente semplice individuarne la cura. In tutti i casi, il primo passo, come si è scritto prima, è rispettare le “regole del buon sonno” (vedi pag. 12-13). Questo in molti casi è sufficiente a ripristinare un buon ritmo sonno-veglia. Se invece il problema persiste sarà necessario consultare un esperto (il proprio Medico o il Farmacista) al fine di capire se si tratti di una condizione transitoria e comunque non grave che può giovarsi dell’azione positiva sull’ansia e sul sonno di un prodotto a base di sostanze naturali, oppure di una condizione da sottoporre all’attenzione del medico per accertamenti o terapia farmacologica. Tra le sostanze naturali che facilitano il sonno o che agiscono sull’ansia e sugli stati di tensione emotiva vi sono: Passiflora, Valeriana, Escolzia, Melissa, Griffonia, Luppolo e Biancospino (vedi pag. 28). Quando però l’insonnia è veramente “seria”, bisogna ricorrere al Medico affinché valuti l’opportunità di una cura più “energica”.
I farmaci indicati per i disturbi del sonno sono diversi, ma quelli più comunemente impiegati appartengono alle benzodiazepine o ai cosiddetti Z-drug, chimicamente diversi tra loro ma che agiscono entrambi con analoga modalità. In molti casi a questi farmaci (che, ricordiamo, sono da impiegare sempre per periodi definiti, possibilmente il più brevi possibile) vengono associati farmaci compresi nella categoria degli antidepressivi che possono essere assunti per periodi anche molto prolungati. Il farmaco da assumere viene scelto dal Medico con cura dal momento che vi sono trattamenti più adatti a chi ha difficoltà ad iniziare il sonno, a chi si sveglia più volte di notte con difficoltà a riaddormentarsi o a chi si sveglia troppo presto al mattino (vedi pag. 32).

 

Perché i Medici sono spesso restii a prescrivere i sedativi per l’insonnia?

Si è detto prima che una terapia farmacologica non è opportuna in tutti i casi di sonno disturbato, ma solo quando il problema ha conseguenze anche durante il giorno. Per questo motivo i Medici sono particolarmente attenti alla prescrizione di un farmaco per indurre il sonno. Questo perché, come in tutti i casi in cui si prescrive una cura, bisogna valutarne sia gli aspetti positivi sia quelli negativi. Ad esempio nel caso dell’insonnia è importante evitare che la persona durante la notte, qualora abbia necessità di alzarsi, abbia difficoltà – a causa dell’effetto dei “sonniferi” – a mantenere l’equilibrio e quindi corra il rischio di cadere procurandosi magari delle lesioni anche gravi. Così pure è importante che il farmaco scelto non continui ad agire anche dopo l’ora del risveglio, rallentando i riflessi, riducendo la concentrazione (e quindi incidendo negativamente sulle attività da svolgere) e aumento i rischi di incidenti sul lavoro o alla guida dell’auto. In ogni caso è sempre importante evitare di assumere queste sostanze in modo continuativo perché con il tempo essi perdono la loro efficacia, quindi con la necessità di aumentarne le dosi e di provocare anche conseguenze negative a livello del cervello. Rischi questi che sono più probabili nelle persone anziane.

 

 

I farmaci per l'insonnia

 

Cosa sono e come funzionano i farmaci per l’insonnia?

I farmaci che riescono a facilitare l’inizio e la continuazione del sonno si definiscono ipnotici. In commercio ce ne sono di due tipi: le benzodiazepine e gli analoghi. Alcuni di loro hanno un effetto più prolungato (fino a 24 ore ed anche di più) per cui sono più adatti ai soggetti affetti da stati di ansia o agli insonni che lamentano di svegliarsi troppo presto al mattino, altri durano meno di 6 ore e grazie a questo effetto breve sono più adatti a favorire un veloce inizio del sonno. Sono farmaci che possono (e devono) essere acquistati solo con ricetta del Medico, obbligo che vale per la grande maggioranza dei farmaci e che serve proprio a proteggere le persone impedendo che possano essere assunti senza l’attenta valutazione dei pro e dei contro che solo il Medico curante è in grado di fare. 

 

Come si prendono?

I tranquillanti si prendono durante il giorno, mentre i prodotti per l’insonnia si prendono poco prima di andare a letto. Poiché l’intensità dell’effetto può essere diverso da soggetto a soggetto, in genere il Medico consiglia di iniziare con dosi ridotte che vengono aumentate solo se poco efficaci. Il trattamento dovrebbe essere il più breve possibile, generalmente tra i pochi giorni e le 2-3 settimane, raramente oltre, a cui di solito si fa seguire un breve periodo di graduale riduzione delle dosi. È comunque buona regola evitare di assumere questi farmaci senza una precisa prescrizione del Medico il quale di solito li consiglia quando l’ansia o l’insonnia sono di elevata intensità o causano problemi rilevanti al paziente. Da ricordare che non bisogna mai modificare le dosi o i tempi di cura indicati! 

 

Ci sono precauzioni particolari da ricordare?

È sempre importante seguire attentamente la posologia indicata dal proprio Medico curante, rispettando dosaggi e tempi di assunzione. Quando si usano questi farmaci ripetutamente per alcune settimane, può verificarsi una sorta di assuefazione, che comporta una certa perdita di efficacia delle benzodiazepine. Se poi l’uso è ancora più prolungato, si va incontro ad una vera e propria dipendenza per cui, se si sospendono di colpo, possono comparire fenomeni molto fastidiosi (cosiddetti sintomi da astinenza) quali mal di testa, dolori muscolari, stato di grande irrequietezza, irritabilità, confusione mentale e, naturalmente, peggioramento del sonno. 

 

Possono insorgere effetti indesiderati?

I farmaci ipnotici possono causare effetti indesiderati di varia natura e di diversa intensità: sensazione di testa vuota, stanchezza, allungamento dei tempi di reazione, riduzione del coordinamento motorio e compromissione delle capacità intellettive. Ne deriva, tra l’altro, una condizione di minore sicurezza per l’incolumità personale, per lo svolgimento delle normali attività lavorative e domestiche e, ancor peggio, di elevato rischio per la guida dell’automobile o l’uso di macchinari delicati o pericolosi. In alcuni soggetti possono comparire, ma più raramente, mal di testa, capogiro, visione offuscata, nausea e mal di stomaco. Tutti gli effetti collaterali sono più frequenti e più rilevanti nelle persone anziane in cui, tra l’altro, possono comparire effetti paradossi per cui, invece di un effetto tranquillante, si possono verificare comportamenti bizzarri o aggressivi o disinibiti, stati di ansia, irrequietezza, irritabilità e talvolta allucinazioni. 

 

Ci sono farmaci da evitare?

Questi tipi di farmaci non devono mai essere assunti contemporaneamente ad altri farmaci in grado di accentuare l’azione sedativa (altri ipnotici e tranquillanti, i neurolettici, gli antidepressivi, gli antiepilettici), ad alcuni tipi di farmaci antiallergici e ad alcuni antidolorifici di elevata potenza. 

 

Ci sono problemi con cibi e bevande?

La cosa più importante da ricordare quando si assumono questi farmaci è che l’alcool ne accentua molto l’effetto tranquillante: chi sta assumendo farmaci ad azione sedativa o per l’insonnia deve quindi fare estrema attenzione a non assumere bevande alcoliche, anche per evitare, tra l’altro, pericolose situazioni di rischio per la guida dell’auto o l’uso di macchinari delicati o pericolosi. 

 

Si possono assumere in gravidanza ed in allattamento?

Tutti gli ipnotici sono in grado di passare nel sangue del feto per cui non sono da assumere in gravidanza (tranne casi molto particolari ed in momenti ben precisi, a giudizio del Medico) per evitare conseguenze al neonato che possono essere anche particolarmente gravi. Le donne in età fertile, qualora si presentasse la necessità di assumere questi farmaci, devono avvertire il Medico dell’eventuale possibilità di essere incinte o di aver programmato una gravidanza. Gli ipnotici passano nel latte materno, per cui non vanno assunti dalle mamme che allattano al seno.